Как да се адаптираме към новото „нормално“
Публикувана за първи път в БЪЛГАРСКИ ОФТАЛМОЛОГИЧЕН ПРЕГЛЕД, 2020, 64, бр.1 -
https://journals.mu-varna.bg/index.php/bro/article/download/6665/5858
Резюме. Настоящият научен обзор обобщава и адаптира съдържанието на известен брой източници, посветени на проспективно натрупаните знания за COVID-19 за периодa след 31 декември 2019 г., когато Китай алармира Световната здравна организация (СЗО) за струпване на случаи с пневмония с неизвестна етиология. Предназначението на този обзор е да разгледа критично опита, актуалното състояние и тенденциите в управлението на пандемията от гледна точка на офталмологичната практика и да предложи практически използваеми изводи и препоръки. Авторът декларира липса на конфликт на интереси и на отсъствие на финансова обвързаност на изследването и провеждащите го институции.
Ключови думи: SARS-CoV-2/COVID-19, диагностичен капацитет, добра клинична практика, проактивна комуникация
HOW YOUR OPHTHALMOLOGICAL PRACTICE CAN SURVIVE THE CORONAVIRUS CHAOS? HOW TO ADAPT TO THE NEW NORMALITY?
M. Litev
AMCSMH ”Sveta Petka” – Varna
Abstract. This scientific overview adapts the prospective data and content of a number of sources on the transmission of COVID-19 accumulated since 31 December 2019 in Wuhan, Hubei. Primary endpoints of this review are to consider a critical approach to current state and trends in the management of the pandemic in terms of ophthalmic practice and to suggest some practical reasons and recommendations. The author declares that there is no conflict of interest and no financial commitment to disclose.
Key words: SARS-CoV-2/COVID-19, diagnostic capacity, good clinical practice, active communication
SARS-CoV-2
Предизвикващият тежък остър респираторен синдром коронавирус 2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2) е новооткрит и непознат за човешката имунна система вирусен вид, чиято поява във вирусологията е потвърдена с генетичния метод от ново поколение дълбоко секвениране на целия геном на 12 януари 2020 г. [7] Първоначално вирусът получава временното наименование 2019-nCoV, а след специфичните резултати от електронна микроскопия на ефектите му върху тъканни култури и молекулния анализ с полимеразна верижна реакция (PCR), се потвърди това е нов щам коронавирус. [8] Силно заразен и с афинитет към долните дихателни пътища, той може да причини потенциално смъртоносно тежко респираторно заболяване, известно като COVID-19, чиято клинична картина наподобява близкоизточния респираторен синдром (MERS) и тежкия остър респираторен синдром (ТОРС, SARS). SARS-CoV-2 е обвит вирус с едноверижна РНК, който мутира сравнително рядко. Вирулентността на коронавируса е много по-ниска, отколкото тази на вирусите на морбили или варицела и наподобява тази на сезонния грип, ТОРС и ебола. [9] Първоначално разбиране за пътя му на разпространяване се основава до голяма степен на това, което се знае за други подобни коронавируси. Смята се, че вирусът прониква в серозните секрети на горните дихателни пътища и се разпространява главно от човек на човек по въздушно-капков и по контактно-битов път. Вирусната РНК е открита и в проби от кръв и изпражнения на заразени пациенти, но не и в урината. [10] Тъй като SARS-CoV-2 е по-тежък от въздуха и не може да се култивира от въздушни проби [11], van Doremalen et al. провеждат сравнителен анализ на инфекциозността на SARS-CoV-1 и SARS-CoV-2 в аерозоли. [12] Според посочения научен екип, SARS-CoV-2 е стабилен в аерозоли за 180 минути и показва лек спад на инфекциозността си към третия час, с което наподобява SARS-CoV-1. Изследвана е и инфекциозността на вируса до 7 дни след контакта му с различни повърхности, като са използвани стойности на влажност и температура, наподобяващи битова и болнична среда. Установено е, че новият коронавирус е най-стабилен на картон, пластмаса и неръждаема стомана, каквито материали често се ползват в болничната практика. В някои от изследваните проби вируси остават жизнеспособни до 72 часа, макар и с намаление на вирусното натоварване. [13]Диагностичните тестове във вирусологията имат за цел да докажат наличието или отсъствието на инфекция или откриване на доказателства за предишна инфекция, като в епидемиологията при огнище на зараза се използва триада диагностични тестове. Тя включва молекулярен тест, който е високочувствителен, за да потвърди рано и навреме инфекцията при болен пациент и достатъчно специфичен, за да открие здравото заразоносителство. След дълбокото секвениране на генома на SARS-CoV-2 в Китай са идентифицирани и споделени с международната общественост непознатите региони на вирусната РНК [8], в резултат от което са разработени 271 различни молекулярни теста, пригодени за тяхното разпознаване. [14] За целите им с помощта на назофарингеални и орофарингеални тампони се вземат образци на горните дихателни пътища, а за долните се ползва храчка, бронхоалвеоларен смив или четкова биопсия. [10] Получените проби се подлагат на тест с rRT-PCR, с което се открива вирусния геном, но не се потвърждава дали вирусът все още е заразен или жизнеспособен.
Вторият използван тест е т.нар. бърз тест (rapid diagnostic test, RDT), който има за цел откриване на вирусни антигенни протеини, но само когато вирусът се реплицира активно при остра или ранна инфекция. Той е подходящ за изследване на колективи и се интерпретира след прости инструкции. Триадата тестове се попълва от серологичен тест, който на петия ден след появата на симптомите може да потвърди текуща и минала експозиция, с което дава оценка на истинската степен и стадий на епидемията. Както в острия, така и в реконвалесцентен стадий на инфекция, четирикратното повишаване на IgG антителата е доказателство за потвърдена инфекция.
Диагностичното тестване за COVID-19 е изключително важно за проследяване и потискане на разпространението на вируса. СЗО издава и актуализира стратегически насоки зa национални здравни органи, неправителствени организации (НПО) и ръководители на лаборатории относно лабораторни изследвания и лабораторна биобезопасност при различни сценарии на предаване в общностите, както и за приоритизиране на изследването на определени популации или лица. [15] СЗО препоръчва молекулярните тестове (PCR) като основно средство за тестване на всички, които са били в контакт със заразен [16]. В началото на епидемията СЗО сподели тестови протоколи за PCR при COVID-19 на редица центрове за контрол на заболяванията (CDC) Китай, Франция, САЩ, Япония, Германия, Хонконг и Тайланд [17] и списък от 22 референтни лаборатории. [18] Като добър пример в това отношение се приема Южна Корея, където навременното създаване на диагностичен лабораторен капацитет не наложи повсеместно ограничаване на контактите и произтичащите от това икономически последствия. На много други места тази препоръка не се изпълнява пълноценно поради материални затруднения, подобни на тези във Франция, а по-късно и в САЩ, където в интервала февруари - март не е подготвен адекватен диагностичен капацитет. Поради това в дългосрочен план тестване в предложения от СЗО обем се оказа невъзможно и доведе до изследване само на симптоматични пациенти с развито тежко увреждане [19] или самостоятелно вземане в домашни условия и изпращане на материал за изследване, получило одобрение наскоро от FDA на САЩ [20]. В България са приети синхронни Препоръки за стратегия за лабораторни тестове за COVID-19 [21], а Националният център по заразни и паразитни болести (НЦЗПБ) разпространи талони за изпращане на материали за изследване на COVID-19, в които не се препоръчва тестване на асимптоматични, тъй като резултатът може да не е информативен. [1] Понастоящем, въз основа на наличните доказателства, СЗО препоръчва използването на серологичните тестове само в лабораторни условия без да се използват за вземане на клинични решения, като оценява потенциала им в процеса по разработване на ваксина. В момента СЗО насърчава, но не препоръчва използването на бързи диагностични тестове в клиничната практика поради варираща чувствителност от 34% до 80%, обоснована от давността на заболяването, качеството на взетата проба и концентрацията на вируса в нея, а така също и поради фалшиво положителните резултати при кръстосани реакции с вируси на други респираторни заболявания, следствие на което повече от половината заразени с COVID-19 пациенти могат да бъдат пропуснати. [22]
Клинично проявление
Епидемиологичнaта характеристика на огнището на COVID-19 на пазара за търговия с морски продукти в Ухан, Южен Китай демонстрира бързото разпространение на вируса от един град из цялата страна само за 30 дни. Избухването на COVID-19 съвпада с годишните пътувания по повод лунната Нова година – най-големият и най-важен празник в китайската култура, при който стотици милиони пътуват в претъпкани автобуси, влакове и самолети. При базисен репродуктивен брой (R0), равен на 2.2, всеки заразен човек разпространява заразата поне до двама други. Докато този брой не падне под 1.0 се счита, че огнището продължава да се разпространява. R0 зависи от трайността на заразоносителството, вирулентността и контактите между чувствителни и заразени индивиди. Посочните фактори могат да бъдат контролирани посредством социалната изолация и диагностичния капацитет. [9] Все още не е ясно колко дълго хората остават заразни след възстановяването. Не е ясно дали предаването може да се случи само от заразени или и от безсимптомни случаи. [23] Последните съобщения за високите титри на вируса в орофаринкса на заразоносителите рано в хода на болестта буди безпокойство за неидентифицираната инфекциозност през периода на минимални симптоми, за който се счита, че може да надхвърли десет дни. [24] [25] Ли Уенлианг, офталмологът, подал първия сигнал за коронавируса и по-късно починал от болестта, вероятно е заразен при преглед за глаукома на асимптоматичен заразоносител. [26] Все още не се знае достатъчно за човешкия имунитет спрямо SARS-CoV-2. Счита се, че индивидуалният имунитет може да бъде придобит чрез възстановяване от инфекция или чрез ваксинация. Имунитетът на стадото (групов имунитет) е термин в епидемиологията, означаващ форма на непряка защита от инфекция, възникнала когато голям процент от популацията е имунизирана срещу тази инфекция. Това осигурява мярка за защита на хората, при която се забавя разпространението на инфекцията, тъй като веригите на предаване са нарушени, но не прекъснати. С инкубационен период, който е по-дълъг от стандартно пътуване и симптоматика, която е твърде неспецифична, пълното откриване на заразоносителите с контролни пунктове е невъзможно, но подобни усилията за ограничаване и смекчаване на заболеваемостта са най-непосредствена отговорност. [19] [27] [4] [28]Клинико-епидемиологичният анализ на COVID-19 в Китай вече дава някои търсени отговори. 75-ият перцентил на инкубационния период преди развитието на симптомите е седем дни, а максималният прогнозен инкубационен период е приблизително 14 дни. [29] Подобно на SARS и MERS, новият коронавирус дебютира с повишена температура, суха кашлица и отпадналост. Симптомите нерядко еволюират в заболяване на долните дихателни пътища с лоши клинични резултати, свързани с по-напреднала възраст и обострена коморбидност. [30] Според доклада на Китайския център за контрол над заболяването от общо 72 314 изследвани лица, 62% или 44 672 са класифицирани като случаи на COVID-19, потвърдени положителен резултат от PCR. Като предполагаеми случаи на COVID-19 са определени 26 753, възлизащи на 37% от справката; при тях диагнозата е клинична и се основа на симптомите и експозицията, като не е извършван специфичен тест, тъй като капацитетът за изследване е бил недостатъчен да посрещне текущите нужди. 889 на брой са съобщените асимптоматични случаи или 1%, при които диагнозата е поставена чрез позитивен резултат от PCR, но липсват типични клинични симптоми. Повечето случаи са протекли като лека пневмония, но 14% обаче са били тежки - със задух, дихателна честота 30/мин, кръвна сатурация под 93%, съотношение между парциалното налягане на артериалния кислород и фракцията на вдишания кислород под 300, а така също и белодробни инфилтрати повече от 50% в рамките на 24 до 48 часа. При други 5% се е наблюдавало критично развитие с респираторен дистрес, септичен шок и мултиорганна недостатъчност. При пациенти с COVID-19 развитието дисеминирана интраваскуларна коагулопатия (DIC) води до 99.4% смъртност. [31] Общата докладвана смъртност на случаите е 2.3%, като тя е изчислена спрямо потвърдените случаи на COVID-19. При възрастовата група от 70 до 79 години смъртността достига 8.0% и 14.8% при възраст над 80 години. Заболеваемостта на здравни работници в групата на потвърдените случаи в Китай възлиза на 1716 (3.8%). [32]
Натрупаният световен опит сочи и някои алармиращи за офталмологичната общност факта. Няколко съобщени доклада предполагат, че вирусът може да причини лек фоликуларен конюнктивит, предаден чрез контакт на аерозол с конюнктивата. Рутинно молекулярно изследване на слъзен секрет не е провеждано в клинични условия, а резултатите от изследването му с научни цели все още не са публикувани, освен данните за два спорадични случая с положителен за РНК на SARS-CoV-2 конюнктивален секрет. Според Американската академия по офталмология (ААО) пациенти с по-редки симптоми като конюнктивит или диария, които имат повишена температура, респираторни симптоми и анамнеза за пътуване или неспазване на ограниченията за разпространение на заразата, могат да представляват случаи на COVID-19. [33]
С оглед на настоящите данни за COVID-19 СЗО препоръчва провеждане на домашно лечение при лица с леки клинични оплаквания (телесна температура <38°С, кашлица, неразположение, хрема, възпалено гърло, стомашно-чревни симптоми като гадене, повръщане и /или диария; без промени в психичния статус като объркване или летаргия), а така също и без придружаващи хронични или имунокомпрометиращи състояния, поставящи пациента в повишен риск от усложнения на COVID-19, както и симптоматични пациенти, за които хоспитализация вече не е наложителна. [34] Опитът с карантината, породена от епидемията в Италия, посочи още един съществен клиничен проблем. Наред с непрекъснатото медийно отразяване на епидемичните рискове, социалната изолация непосредствено застрашава психичното здраве. Психологическите ефекти на карантината са дълбоки и отрицателни: стрес, объркване и гняв, породени от нейната продължителност, страхът от инфекция и финансова необезпеченост, и скуката. [35, 36] Това създава масова паника, на която бяхме свидетели през март.
Лечение
Стратегия на британски екип препоръчва потискане на разпространението на COVID-19 чрез повсеместно социално дистанциране и изолиране на разпознатите случаи, като посочените мерки се прилагат в продължителност на 12 до 18 месеца, в рамките на които да се подготви ваксина. [37, 38] Понастоящем липсват доказани и ефективни средства за етиологично лечение на инфекцията, предизвикана от SARS-CoV-2. Tерапията се състои от поддържаща грижа - лекуване на опортюнистичните инфекции и кислородотерапия. Проведен литературен обзор към 2 април 2020 г. идентифицира 109 активни фармакологични проучвания на антивирусни препарати, кортикостероиди и имуномодулиращи средства за лечение на COVID-19, като голяма част от публикуваните данни са от наблюдателни проучвания или от малки клинични изпитвания. [39] Към днешна дата няма ваксина, като координираща и финансова роля в търсенето ѝ изпълнява Коалицията за епидемична готовност и иновации (CEPI), стартирана още през 2017 г. като международен научен проект. [40] Практически резултати се търсят в два института за клинични изследвания на инфекциозните болести в САЩ, където от 5 март 2020 се набират пациенти за клинично изпитване на ваксина срещу РНК-коронавируса. Съобщава се и за изследвания върху интравенозен хиперимунен глобулин от възстановени лица, при които проблемите са главно логистични. Потенциал в патогенетичното лечение на инфекцията показват антагонистите на IL-6 рецепторите като интерферон-1β. [33] Под формата на моноклонални антитела, те се изследват като възможност за лечение на „цитокиновата буря“, наблюдавана при някои пациенти с тежка COVID-19.Наскоро бе започнато европейско клинично проучване на френската публична изследователска организация Inserm, което включва 3200 тежки хоспитализирани пациенти и изследва антивирусни лекарства Remdesivir и Lopinavir–Ritonavir. Първото от тях е про-нуклеотид, инхибитор на вирусната РНК-полимераза и показа оптимистични резултати от клиничното си изпитване във фаза I. [41] Remdesivir e в изпитване също в клиники в Рим, Павия, Падуа, Парма и Милано. Според първоначалните съобщения медикаментът осигурява възстановяване на симптомите на пациенти с COVID-19 в рамките на една седмица [42], като резултатите от проучвания във фаза III се очакват през май. [43] За разлика от него Lopinavir–Ritonavir е протеазен инхибитор, ефективен срещу РНК секвенции, подобни на SARS-CoV-2 и HIV, от който се очаква да намали вирусното натоварване.
Според Европейската агенция по лекарствата (EMA) понастоящем няма научни доказателства, че нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС), могат да влошат коронавирусната болест. Експертите препоръчват пациентите, които приемат кортизон или други стероиди за хронични заболявания, да не ги спират, освен по съвет от своя лекар. [44] Терапевтичните възможностите на chloroquine и hydroxychloroquine са изтъкнати след едно нерандомизирано изследване в Марсилия, Франция. Регистърът на клиничните изпитвания на Европейския съюз показва, че проучването в Марсилия е прието на 5 март от френската Национална агенция по безопасност на лекарствата (ANSM) и включва 25 SARS-CoV2-позитивни пациенти. Според резултатите, след 6 дни терапия с hydroxychloroquinе процентът на положителните спада на 25% срещу 90% за тези, които не са получили лечението. [45] Реакциите на специалистите по инфекциозни заболявания спрямо клиничното изпитване в Марсилия варират от приемането му като обещаващо начало до отхвърлянето му като фалшива новина. Международната офталмологична общност няма мнение относно употребата на тези препарати при пациенти с COVID-19 и призовава офталмолозите да вземат решения, ръководени от наличните научни доказателства. Научните среди установяват, че предложените лечебни дози hydroxychloroquine надвишават считаната за безопасна за продължителна терапия максимална дневна доза от 5 mg / kg телесно тегло, което създава опасения от потенциална кардиотоксичност. [46] Рискът от необратима макулопатия при тези по-високи дози за кратки периоди от време също остава неизследван от авторите на оргиналното проучане. При лекарска преценка за такава терапия, според правилата за Добра клинична практика (GCP) преди започването ѝ следва пациентите да бъдат информирани за потенциална макулна токсичност. Коректно е да се фотодокументира изследване на очните дъна, което би имало стойност на контролирано изпитване на макулната токсичност при високи дози антималарийни препарати със сравнително кратка продължителност. Научна група счита, че диагностична ERG преди поставянето на пациент на hydroxychloroquine за лечение на COVID-19 не по предназначение (off-label) носи ненужен риск от зараза. [46] Докато не се научи повече за токсичността, свързана с предложените схеми, решенията трябва да се вземат индивидуално, като се вземат предвид всички съществуващи заболявания, включително тези на ретината. [33, 47]
Протоколи за превенция
Отделните държави са отговорни за справяне с местното разпространение на COVID-19, а СЗО се занимава с координация и подкрепа на международно, регионално и национално ниво. Налице са редовно актуализирани препоръчителни протоколи за превенция на разпространението на COVID-19 при работа с пациенти, както и временни насоки за поетапно възобновяване на избирателната и плановата офталмологична помощ, където това е приложимо. [48, 49, 50, 51]Административно-регулаторни мерки
Основната цел пред тази група мерки е да се намали разпространението на болести и да се помогне за запазване на ограничените ресурси. Управлението на потока пациенти и ранното откриване и изолиране на случаите ще намали до минимум риска от предаване. Дефиницията за "ограничаване на избираемите процедури" зависи от офталмолога, но като цяло трябва да се определи като всичко, което може да бъде отложено за два месеца без съществен риск за зрението, общото здравословно състояние и качеството на живот на пациента. След 20 април 2020 в България административното определяне на график за посещенията в клиниката е постановено със заповед на министъра на здравеопазването. [51] Ключова роля има и засиленото наблюдение в рамките на здравното заведение. Обикновено се използва скрининг още при прием; за да бъде това ефективно, персоналът трябва да бъде обучен да наблюдава за симптоми и трябва да има контролиран вход за приемане в болницата. Също така е важно да се поддържа засилено наблюдение и в периода след прегледа или операцията, тъй като пациентите могат да проявят симптоми по-късно. Ако преминал пациент е с потвърдена инфекция от SARS-CoV-2 в рамките на 14 дни след офталмологичния преглед, то следва да се спазват указанията местния център за контрол на заболяването. Целият клиничен персонал трябва да има осведоменост за дефиницията на състоянието и да знае как да идентифицира и докладва случаи. Посещенията на най-уязвимите пациенти следва да бъдат намалени чрез отлагане или разсрочване на визитите по административен път според лекарската преценка. Рутинните процедури като контрол на ВОН, предписване на очила, преиздаване на рецепти и прегледи за ТЕЛК трябва да бъдат оценени от лекуващия лекар и по възможност отложени или решени по административен път. Докато не се въведе надеждна и високоефективна терапия, обемът на клиничния график трябва да остане под нивата преди COVID-19. В защита на медицинския персонал и поддържане на непрекъснат процес на работа са налице предложения за изработване на график за работа в медицинското заведение на поне два независими екипа лекари, сестри, санитари и администрация, работещи на циркулярен принцип за периоди от 14 дни.
Всички лица, посетили лечебното заведение, следва да бъдат интервюирани за субективни симптоми и дали те или член на тяхното семейството са имали контакт с друго лице с потвърдена COVID-19 в последните 14 дни. Преди да влязат в чакалнята, медицинско лице с филтрираща роля следва да обективизира и измери телесната температура на всички, влизащи в здравното заведение и да съблюдава за извършването на дезинфекция на ръцете и носене на защитна маска на носа и устата. Симптоматичните за COVID-19 пациенти не бива да се приемат и следва да се насочват към личен лекар. Пациенти с доказана COVID-19 инфекция и нужда от спешна офталмологична помощ следва да бъдат насочвани към определено от Министерството на здравеопазването лечебно заведение, където са налице необходимите мерки за контрол и лечение на COVID-19. При спешен офталмологичен проблем на пациент със симптоми на респираторно заболяване, но без температура или друг симптом на COVID-19, пациентът може да бъде прегледан в очната практика, но трябва незабавно да бъде изолиран в отделен поток и с поставена хирургическа маска. Лекуващият офталмолог и медицинският персонал , които ще извършат неговия преглед, трябва да носят маска N95, предпазно облекло, ръкавици и защита на очите, а помещението да бъде дезинфекцирано след края на прегледа. В чакалнята пациентите трябва да седят на повече от два метра един от друг, а допълнителна мярка за социална дистанция е намаляването на присъствието на придружители и времето за престой в чакалнята. Необходими са усилия в посока декомпресиране на чакалните като насърчаване на посетителите да изчакват извън лечебното заведение или в автомобилите си, като служителите на администрация могат да уведомяват пациентите с телефонно обаждане кога могат да влязат в здравното заведение. [52]
Работа с пациенти
Независимо дали става дума за държавни или частни болници, болнични кабинети, извънболнична специализирана медицинска помощ и оптики, всички офталмологични процедури могат да изложат други пациенти и здравни работници на вируси, изхвърлени от асимптоматични пациенти или медици. При тях се изисква физическа близост с пациента и те предполагат да се обмисли разширената или повторна употреба маска N95 от страна на медиците. [53] Все по-често на офталмолози ще се налага да консултират пациенти, които са се възстановили или се възстановяват от COVID-19. Тъй като вирусното отделяне може да бъде удължено до 37 дни, повторното тестване с RT-PCR се препоръчва за пациенти в рамките 6 седмици след поставяне на диагнозата COVID-19. При положителен или липсващ резултат, пациентът трябва да носи хирургическа маска, а лекуващият офталмолог - маска N95, предпазно облекло, ръкавици и защита на очите.
Предварителните изследвания трябва да бъдат съкратени, като авторефрактометрия и пневматично измерване на ВОН могат да бъдат пропускани. Биомикроскопът е задължително със защитна преграда или екран (дихателен щит), а изследването е възможно най-краткото, което позволява добрата клинична практика. Подходяща предпазна мярка срещу безсимптомното предаване е да не се разговаря по време на биомикроскопски прегледи. При изследване на очни дъна се подбира метод, съобразен с работната диагноза. Многодозовите очни капки, използвани за диагностични цели по време на офталмологичните прегледи, трябва да се съхраняват в шкафове или други затворени пространства. Както винаги трябва да се внимава да не се докосват миглите или очната повърхност с върха на колира, а ръцете на изследващия трябва да се дезинфекцират веднага след докосване до лицето на пациента. Всички офталмолози следва да коригират своите амбулаторни и хирургични обеми. [33]
Дезинфекция на работната среда
НЦЗПБ предложи алгоритъм за изпълнение на необходимите дезинфекционни мероприятия на собствениците, управителите и работещите в различни обекти с обществено предназначение във връзка с епидемичното разпространение на COVID-19. [54] Всички използвани при прегледа консумативи се сменят, а инструментите, апаратурата и работното място се почистват и дезинфекцират след всеки преглед. Медицинският персонал сменя ръкавиците или дезинфекцира ръцете си след всеки пациент. Подът на работните помещения и тоалетните се дезинфекцират на всеки половин час, а дръжките на вратите - на 15 минути. [48] Агенцията по околната среда (EPA) на САЩ предлага пълен списък на антимикробни продукти, които се считат за ефективни срещу SARS-CoV-2 въз основа на данни за подобни вируси. [55] При липса на дезинфектанти, CDC на САЩ предлага като ефективни средства срещу COVID-19 разредена домашна белина (20мл белина на литър вода) или спиртни разтвори с поне 70% алкохол. Добре познатите ни аденовируси са много по-устойчиви на алкохол от SARS-CoV-2. Върхът на тонометъра се почиства с алкохол и се оставя да изсъхне на стаен въздух. Използването на дихателни екрани се насърчава, но не предотвратява замърсяването на оборудването и повърхностите при докосване от персонала и пациента. Саморъчно направените предпазни средства трябва да се изполват ограничено, тъй като могат да бъдат по-трудни за стерилизиране и да бъдат допълнителен източник на замърсяване.
Частните практики в епидемична среда – разходи и решения
По време на извънредна ситуация в областта на общественото здравеопазване последните заведения, които трябва да затворят, са здравните. За офталмологичните практики са добре дошли всички обосновани практически съвети за управление на пациентския поток и поддържане на оперативността на практиката по време на пандемия [56, 36], на базата на които да се изгради спокоен и съзнателен подход за преодоляване на кризата. В плануването на работата на нашата практика следва да се съобразяват препоръките на местните и централни власти, насоките на съсловните организации и специализираните органи за контрол на COVID-19 относно суспектните пациенти. Основен приоритет е гарантирането на оптимални възможности за медицинска грижа за всички хоспитализирани пациенти и здравни работници, намаляване на риска от нозокомиални инфекции и поддържане цялостта на здравната система. Офталмологичните организации определят като втори приоритет бързо идентифициране на рисковите групи и зоните с потенциален риск от зараза. Трети приоритет е проактивното търсене чрез изследване на общностите за инфекция, докато ресурсите позволяват това. [33, 1] Разумно е да се подхожда към всички пациенти като към безсимптомни носители, без това да води до стигматизация. Клиничният персонал трябва да бъде добре запознат с кризисният план на лечебното заведение и да му бъдат делегирани отговорности по инвентаризацията на личните предпазни средства (ЛПС) и по съблюдаването на реда както сред пациентите, така и сред своите колеги, като не бива да се създават рискови зони на струпване. [57] В условията на практически спряна планова медицинска дейност и форсмажорна реорганизация на медицинските практики добре дошли са всички мерки от страна на правителството и здравноосигурителните фондове, които подкрепят извършващите медицинска грижа, осигуряват възможност на пациентите да продължават да получават такава и се предпазва здравната система от колапс. [58, 59]Една от основните мерки, необходими за ограничаване на разпространението на COVID-19 и за подобряване на неговото откриване, е по-доброто му разбиране. Подготовка за справяне с вирус, който е нов, няма как да имаме. Но обучението ни винаги е включвало готовност за такива ситуации посредством разбиране и справяне с проблема. Незнанието води до отчаяние и се побеждава с образование. Редица национални и международни организации разпространиха и обновяват наръчници за самообучение на офталмолози, които са натоварени да изпълняват роля „от първа линия“ в борбата с разпространението на коронавируса. [60, 61, 62] УНИЦЕФ разработва набор от минимални стандарти и показатели, в които се акцентира върху комуникацията на риска и ангажираността на общността (RCCE). Предоляването на отричането на проблема е критичен компонент в справянето с всяка болест. Това включва работа със социалните служби, дискусии с членове на общността, кампании в социалните медии, които помагат да се опишат рисковете от зараза и как да се защитим. Ангажирането на общността е процес на подпомагане всички да се считат за партньори в отговора на епидемията и да имат собствено участие в борбата с нея. [63]
Преди да направим промяна и да се адаптираме към новото „нормално“ бихме погледнали към опита на вече преминалите през това изпитания. Споделените епидемиологични данни сочат, че повече от 97% от тези, които са развили симптоми на COVID-19, са го направили в рамките на 11 дни след експозиция, което дава основание за въвеждане на 14-дневните карантинни препоръки. [33] Математически модел на Имперския колеж в Лондон предполага, че без активни мерки за борба с разпространението на коронавируса, той има потенциала да засегне 80% от населението. Същият екип предлага възможна стратегия чрез смекчаване без непременно спиране на разпространението на заразата, с което се намалява пиковото потребление на здравни грижи. [64] Това може да се постигне посредством изолация и проактивно диагностично изследване. В здравните заведения като цяло и в не по-малка степен в офталмологичните практики акцентът следва да бъде върху клиничното управление с подходящ триаж на пациенти, бързо изолиране на подозрителни случаи и ранно идентифициране на пациенти с риск от критично заболяване. Превенцията и контролът на инфекциите включва осигуряване на адекватни лични предпазни средства за всички здравни служители, които са уязвими инфекция предвид близостта си до пациентите. Когато няма известни случаи, фокусът е върху готовността. Има засилена полемика относно това какво представлява подходящо ЛПС за лекари, извършващи офталмологични прегледи. Докладите за смърт от усложнения при COVID-19 на офталмолог и отоларинголог в Китай и Италия и данните за безсимптомно заразносителство правят задължителна защитата на устата, носа и очите. Въпреки това, глобалният недостиг на ЛПС и опасенията относно ефективността на маската при продължително износване и повторна употреба ограничава широкото приемане. В началото на епидемията в САЩ инструкциите на болничните ръководства варират от забрана на служителите да носят маски, освен при взаимодействия с висок инфекциозен риск - поради страх от недостиг на ЛПС, до задължаване на целия болничен персонал и пациентите да носят хирургически маски за намаляване на безсимптомното предаване. В горещи точки на някои болници всички медици носят маски N95. [33] Използването на маски по време на офталмологични прегледи в България не е нормирано и в достъпните препоръки на НЦЗПБ е споделен опита на италианските болнични заведения [1].
От края на февруари болниците в Северна Италия са реорганизирани, повечето от амбулаториите са затворени, а посещения са отлагат, за да се предоставят ресурси за най-тежките случаи. Това е добра стратегия за увеличаване на личния състав в болничните отделения, но и тежест за общата практика. Италианският опит сочи, че първата клинична оценка се извършва по телефон или електронна поща. В случай на симптоми, предполагащи възможна инфекция COVID-19, пациентът се приканва да остане у дома си, изолиран от останалата част от семейството. Личният лекар следи развитието на симптомите, като избягва колкото е възможно директен контакт с тези пациенти. Ваксините за деца трябва да се правят съобразно имунизационния календар, особено за 2 до 4 годишни, а ваксините за възрастни могат да изчакат. Асоциацията на медицинските онколози в Италия (AIOM) приканва специалистите си да отлагат скринингови и контролни прегледи. Гастроенетеролозите в Италия и Великобритания са посъветвани да обмислят разсрочване на избирателните неотложни ендоскопски процедури. [65] Американската академия по офталмология съветва специалистите си да предлагат само спешни амбулаторни грижи за пациенти при остронастъпила загуба на зрението или остра очна болка. Всички тези мерки будят полемика, тъй като рискът за зрението е винаги спешен. Редовните месечни инжекции, прилагани в съвременните терапевтични схеми при ретинални заболявания, са особено предизвикателство. Международият консенсус е за разумно удължаване на интервала между апликациите при колкото се може повече пациенти, тъй като лицата с подобна патология попадат в най- уязвимата възрастова група и след зараза с COVID-19 показват най-висока смъртност. [48, 49]
Едно нещо, в което можем да сме сигурни е, че пандемията ще се отрази на целия ни живот и познатият ни икономически пейзаж никога повече няма да бъде същият. „Новото нормално“ ще изисква да сме ориентирани към пациентите и техните нужди и изисквания. Опазването на психичното здраве и психосоциалната подкрепа трябва да бъдат неразделна част от мерките за планиране и реагиране при извънредни ситуации. Положителните послания, насърчаващи отговорността на общността, могат да намалят тревожността. Би било разумно да поддържаме контакт със своите пациенти и да не им отказваме достъп поне до здравна консултация, била тя и по телефона. С такава психологическа подкрепа и наставничество всички биха били по-мотивирани в справянето с извънредното положение. Всеки човек реагира различно на паниката и отчаянието на пандемията – офталмологичните пациенти с отлагане или отказ от лечение, с бездействие или пропуск на планувани визити. В такива случаи връщането към старото стабилно и познато състояние е желан, но невъзможен път. Добър първи сигнал за пациентите от наша страна би бил въвеждането актуализирани спрямо положението официални протоколи на клиничната практика. Допускането на само един пациент в кабинета, редуцирането на личните срещи за сметка на онлайн контакт, предварителния скрининг и прилагането на щателни режими на почистване между посещенията са отлично начало. [66, 36] Изпращането на информация за тези мерки до плануваните за операция или консултации пациенти би намалило стреса у тях, а също така и впечатлението, че лекарите им отказват медицинска грижа при евентуално административно разсрочване на визитата. Това съобщение много ще ги успокои и ще увеличи шансовете те да продължат с лечението въпреки отлагането на плановия прием, а също и че процесът на лечение е подсигурен и безопасен въпреки пандемията. Друга възможна мярка би била въвеждане на инструменти за самооценка на спешността при очни оплаквания, които да облекчат скрининга на пациентите в условията на пандемия от COVID-19, без да бъдат използвани за поставяне на диагнози или да имат стойност на лечение. [67] Когато това е възможно, възстановяването на прекъсната дейност следва да се провежда по предварителен план или позната стандартна оперативна процедура с достатъчна яснота на критериите за приоритизация на клиничните случаи. [68]
Кризата води след себе си промяната. Може би настава моментът за промяната, наречена телемедицина, при която посредством телефонна услуга или интернет връзка да се осигури рутинна здравна консултация и дори грижа. Фактите отпреди пандемията сочат, че още през 2018 г. се наблюдава увеличение на телемедицинските услуги със 77% спрямо 2017 г. [69] При динамичната и безпрецедентна ситуация през 2020 г. постоянната и ясна комуникация с пациентите е от решаващо значение. Днешните практики имат пред себе си множество начини да я осъществят - имейл, текстови съобщения, социални медии, портали за пациенти и дори телевизия и радио. Ако практиките вземат решение за затваряне или намаляване на обема на работа, мултимодалната комуникация с пациентите и обществеността е от първостепенно значение. Проактивното информиране би било по-ефективен и успокояващ за психиката на пациентите подход. Телемедицината трябва да се използва колкото е възможно повече за скрининг при неотложни проблеми на пациента. Възможностите ѝ не се ограничават само до това, а могат да се използват и за поддържане на връзка с пациенти, които са под реална карантина при COVID-19. Възможни проблеми за преодоляване и постижими цели пред телемедицината са облекчаването на достъпа до нея от възрастни хора по време на пандемия, както и оптимизираме на аудио-визуална платформа със софтуер в реално време, съвместими с приетите регулаторни актове за защита на личните данни, по възможност с интегриран достъп до електронното досие на пациента. Окуражаващо е, че се обсъжда концепцията за ефективно таксуване на всяка телемедицинска диагноза или оценка на здравното състояние. На 6 март Конгресът на САЩ прие закон относно реимбурсиране на виртуални услуги по време на обявено от правителството извънредно положение. [59] Амерканската програма Medicare предлага инсталиране на платени телефонни линии и реимбурсира услуги за телездраве като борба с тютюнопушенето, управление на палиативни грижи, психиатрични диагностични интервюта и психотерапия, стига тези услуги да са инициирани от пациента. [69, 70, 71] Работните процеси, които промяната създава по време на тази извънредна ситуация в здравеопазването, могат да продължат своето развитие и да повишат качеството, конкурентноспособността и цената на медицинската грижа след като кризата приключи.
Източници:
1. НЦЗПБ. Актуална информация: ЕПИДЕМИЯ ОТ
ОСТЪР РЕСПИРАТОРЕН СИНДРОМ, СВЪРЗАНА С НОВ КОРОНАВИРУС SARS-COV-2, УХАН,
КИТАЙ. [Онлайн] Национален център по заразни и паразитни болести, 16 Април
2020 r. [Цитирано на: 25 Април 2020 r.] https://ncipd.org/index.php?option=com_k2&view=item&id=546:ncov-012020&lang=bg.
2. World Health Organisation. WHO Coronavirus
disease (COVID-2019) situation reports. [Online] WHO. [Cited: April 13,
2020.]
https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports.
3. —. Statement on the second meeting of the
International Health Regulations (2005) Emergency Committee regarding the
outbreak of novel coronavirus (2019-nCoV). 2020.
4. Heymann, David. What is a PHEIC and what is
needed to call one? s.l. : London school of tropical medicine,
LONDON SCHOOL OF HYGIENE & TROPICAL MEDICINE, February 25, 2020.
5. Steven Houston III, Yewlin Chee, Allen Chiang et al.
COVID-19 Roundtable: How Retina Doctors From Around the United States Are
Adjusting Their Clinics. s.l. : Retina today, March 26, 2020.
6. Duqueroy, Véronique. COVID-19 in France: 'We Are
Close to Catastrophe''. [Online] April 1, 2020. [Cited: April 3, 2020.]
https://www.medscape.com/viewarticle/927927?src=mkm_ret_200430_mscpmrk_eumonthly_int&uahttps://www.medscape.com/viewarticle/918666c=190706BK&impID=2363684&faf=1.
7. PV Baranov, CM Henderson, CB Anderson et al.
SARS-CoV-2 (Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) Sequences.
[Online] December 2019. [Cited: April 18, 2020.]
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/genbank/sars-cov-2-seqs/.
8. Hibberd, Martin. COVID-19: How is the novel
coronavirus identified? [Online] LONDON SCHOOL OF HYGIENE & TROPICAL
MEDICINE. [Cited: април 18, 2020.]
https://www.futurelearn.com/courses/covid19-novel-coronavirus/1/steps/712616.
9. Presenting Characteristics, Comorbidities, and
Outcomes Among 5700 Patients Hospitalized With COVID-19 in the New York City
Area. Safiya Richardson, Jamie Hirsch, Mangala Narasimhan et al.
JAMA, April 22, 2020.
10. Glynn, Judith. COVID-19: How infectious is
the virus? s.l. : LONDON SCHOOL OF HYGIENE & TROPICAL MEDICINE,
2020.
11. Wenling Wang, Yanli Xu, Ruqin Gao et al.
Detection of SARS-CoV-2 in Different Types of Clinical Specimens. JAMA. [Online]
March 11, 2020. [Cited: April 18, 2020.] https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2762997.
12. Joshua Santarpia, Danielle Rivera, Vicki Herrera et
al. Transmission Potential of SARS-CoV-2 in Viral Shedding Observed at
the University of Nebraska Medical Center. medrxiv.org. [Online] March
26, 2020. [Cited: April 19, 2020.]
https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.23.20039446v2.
13. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as
Compared with SARS-CoV-1. Neeltje van Doremalen, Trenton Bushmaker,
Dylan Morris et al. 2020, The new england journal of medicine, pp. 1-3.
14. COVID-19 in the Literature. Harapan Harapan,
Naoya Itoh, Amanda Yufika et al. Journal of Infection and Public Health,
Vols. Volume 13, Issue 5, May 2020, Pages 667-673.
15. World Health Organization. Coronavirus disease
(COVID-19) technical guidance: Laboratory testing for 2019-nCoV in humans.
[Online] WHO, Mаrch 2, 2020. [Cited: April 18, 2020.]
https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance/laboratory-guidance.
16. —. Laboratory testing strategy recommendations for
COVID-19. [Online] March 21, 2020. [Cited: April 18, 2020.]
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331509/WHO-COVID-19-lab_testing-2020.1-eng.pdf.
17. US CDC. Evaluating and Testing Persons for
Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). [Online] US CDC, March 24, 2020. [Cited:
April 19, 2020.]
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/hcp/clinical-criteria.html.
18. Foundation for Innovative New Diagnostics.
SARS-CoV-2 diagnostic pipeline. [Online] FIND. [Cited: April 18, 2020.]
https://www.finddx.org/covid-19/pipeline/.
19. World Health Organization. In-house developed
molecular assays: Summary table of available protocols. [Online] [Cited:
April 18, 2020.]
https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/whoinhouseassays.pdf?sfvrsn=de3a76aa_2.
20. —. In-house developed molecular assays: WHO reference
laboratories providing confirmatory testing for COVID-19. [Online] April 15,
2020. [Cited: April 18, 2020.]
https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/who-reference-laboratories-providing-confirmatory-testing-for-covid-19.pdf?sfvrsn=a03a01e6_6.
21. Temte, Jonathan. COVID-19 by the Numbers .
[Online] March 9, 2020. [Cited: April 6, 2020.]
https://www.practiceupdate.com/expertopinion/4587/3/5?elsca1=emc_enews_top-10&elsca2=email&elsca3=practiceupdate_eye&elsca4=eye-care&elsca5=newsletter&rid=MTA2OTcyMDI5NzI3S0&lid=10332481.
22. LabCorp. FDA Authorizes First Test for Patient
At-Home Sample Collection. [Online] LabCorp. [Cited: May 1, 2020.]
https://eyewire.news/articles/fda-authorizes-first-test-for-patient-at-home-sample-collection/?utm_campaign=Enewsletters&utm_source=hs_email&utm_medium=email&utm_content=86891692&_hsenc=p2ANqtz-_Dzu4TM405my51CEYTrtKzX56n_QTsfd71iOEAG8Q2nmseb4U4RkdLLDDHosE.
23. НЦЗПБ.
Препоръки за стратегия за лабораторни тестове за COVID-19. [Онлайн] 22 Март
2020 r. [Цитирано на: 25 Април 2020 r.]
https://ncipd.org/images/UserFiles/File/Epidemiologia/WHO_Strategy_Development_Guide_COVID_22032020.pdf.
24. World Health Organisation. Advice on the use of
point-of-care immunodiagnostic tests for COVID-19. [Online] [Cited: April 18,
2020.]
https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/advice-on-the-use-of-point-of-care-immunodiagnostic-tests-for-covid-19.
25. Transmission of 2019-nCoV Infection From an
Asymptomatic Contact. Lin, Peter. 2020, The New England Journal of
Medicine, Vol. 31, p. January.
26. Presumed Asymptomatic Carrier Transmission of
COVID-19. Yan Bai, Lingsheng Yao, Tao Wei et al. February 21, 2020,
JAMA, Vols. 323(14):1406-1407.
27. Anne Kimball, Kelly Hatfield, Melissa Arons et al.
Asymptomatic and Presymptomatic SARS-CoV-2 Infections in Residents of a
Long-Term Care Skilled Nursing Facility - King County, Washington, March
2020. US CDC. s.l. : Weekly / April 3, 2020 / 69(13);377–381, March
27, 2020.
28. Keng, J. Coronavirus kills Chinese whistleblower
ophthalmologist. [Online] BBC, CNN, February 10, 2020. [Cited: April 19,
2020.] https://www.aao.org/headline/coronavirus-kills-chinese-whistleblower-ophthalmol.
29. The Incubation Period of Coronavirus Disease 2019
(COVID-19). Stephen Lauer, Kyra Grantz, Qifang Bi et al. 10 March
2020, Annals of Internal Medicine, Vols. 2020 Mar 10. doi: 10.7326/M20-0504.
30. Leah Moriarty, Mateusz Plucinski, Ekaterina
Kubratova et al. Public Health Responses to COVID-19 Outbreaks on
Cruise Ships — Worldwide, February–March 2020. US CDC. s.l. : Weekly
/ March 27, 2020 / 69(12);347-352, 2020.
31. Association of
Public Health Interventions With the Epidemiology of the COVID-19. An
Pan, Li Liu, Chaolong Wang et al. 10 April 2020, JAMA.
32. Abnormal Coagulation Parameters and Poor Prognosis
in Patients With COVID-19. Ning Tang, Dengju Li, Xiong Wang et al.
2020 Apr;18(4):844-847, March 9, 2020, J Thromb Haemost. 2020
Apr;18(4):844-847.
33. Characteristics of and Important Lessons From the
Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China. Zunyou Wu,
Jennifer M. McGoogan. s.l. : Chinese Center for Disease Control and
Prevention, April 7, 2020, JAMA Volume 323, Number 13.
34. American Academy of Ophthalmology. Important
coronavirus updates for ophthalmologists. [Online] April 18, 2020. [Cited:
April 19, 2020.] https://www.aao.org/headline/alert-important-coronavirus-context.
35. World Health
Organisation. Препоръки на СЗО за домашно лечение на заболели с COVID-19.
НЦЗПБ. [Онлайн] 20 март 2020 r. [Цитирано на: 25 Април 2020 r.]
https://www.mh.government.bg/media/filer_public/2020/03/20/preporki_na_szo_za_domashno_lechenie_na_zaboleli_s_covid.pdf.
36. The psychological impact of quarantine and how to
reduce it: rapid review of the evidence. Samantha Brooks, Webster,
Smith et al. 10227, February 26, 2020, Lancet, Vols. 395 MARCH 14, 2020,
pp. P912-920.
37. LiveseySolar. How your cataract and refractive
surgery practice can survive the cioronavirus chaos? [Online] LiveseySolar
healthcare marketing. [Cited: April 1, 2020.]
https://www.liveseysolar.com/how-your-cataract-and-refractive-surgery-practice-can-survive-the-coronavirus-chaos-bp/.
38. Neil Ferguson, Daniel Laydon, Gemma Nedjati-Gilani
et al. Report 9: Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to.
[Online] March 16, 2020. [Cited: April 21, 2020.]
https://www.imperial.ac.uk/media/imperial-college/medicine/sph/ide/gida-fellowships/Imperial-College-COVID19-NPI-modelling-16-03-2020.pdf.
39. Oakes, Kari. COVID-19 Vaccine Race a Balance of
Safety and Speed. [Online] April 20, 2020. [Cited: April 30, 2020.]
https://www.medscape.com/viewarticle/929072?nlid=135210_450&src=WNL_mdplsfeat_200428_mscpedit_opth&uac=190706BK&spon=36&impID=2363425&faf=1.
40. Honiden, Shyoko. Pharmacologic Treatments for
COVID-19. [Online] [Cited: May 1, 2020.]
https://www.practiceupdate.com/c/99209/1/24/?elsca1=emc_enews_expert-insight&elsca2=email&elsca3=practiceupdate_eye&elsca4=eyecare&elsca5=newsletter&rid=MTA2OTcyMDI5NzI3S0&lid=10332481.
41. Coalition for Epidemic Preparedness Innovations.
New vaccines for a safer world. [Online] CEPI. [Cited: April 21, 2020.]
https://cepi.net/.
42. Brandi
Williamson, Friederike Feldmann, Benjamin Schwarz et al. Clinical benefit
of remdesivir in rhesus macaques infected with SARS-CoV-2. [Онлайн] 15 April
2020 r. [Цитирано на: 21 April 2020 r.]
https://www.nih.gov/news-events/news-releases/antiviral-remdesivir-prevents-disease-progression-monkeys-covid-19.
43. Chustecka, Zosia. What Do Early Remdesivir Data
Suggest? [Online] April 12, 2020. [Cited: April 29, 2020.]
https://www.medscape.com/viewarticle/928569?src=mkm_ret_200430_mscpmrk_eumonthly_int&uac=190706BK&impID=2363684&faf=1.
44. Gilead Sciences Inc. Gilead’s remdesivir shows
promise in Covid-19 trial. [Online] April 17, 2020. [Cited: April 21, 2020.]
https://www.clinicaltrialsarena.com/news/gilead-remdesivir-covid-trial-data/.
45. European Medicines Agency. EMA gives advice on
the use of non-steroidal anti-inflammatories for COVID-19. [Online] EMA,
March 18, 2020. [Cited: April 25, 2020.]
https://www.ema.europa.eu/en/news/ema-gives-advice-use-non-steroidal-anti-inflammatories-covid-19.
46. Lecrubier, Aude. COVID-19: Could
Hydroxychloroquine Really Be An Answer? [Online] March 18, 2020. [Cited:
April 25, 2020.] https://www.medscape.com/viewarticle/927033.
47. Paisan Ruamviboonsuk, T. Lai, A. Chang et al.
AAO Updates Guidance on Use of Chloroquine and Hydroxychloroquine. [Online]
AAO, March 27, 2020. [Cited: April 25, 2020.]
https://eyewire.news/articles/aao-updates-guidance-on-use-of-chloroquine-and-hydroxychloroquine/.
48. Frellick, Marcia. No Hydroxychloroquine Benefit
in Small, Randomized COVID-19 Trial. [Online] [Cited: April 22, 2020.]
https://www.medscape.com/viewarticle/928798?src=mkm_ret_200430_mscpmrk_eumonthly_int&uac=190706BK&impID=2363684&faf=1.
49. Canadian Retina Society. Canadian Retina Society
Position Statement on Intravitreal Injections and the Management of Retinal
Diseases during the COVID-19 Crisis. [Online] March 19, 2020. [Cited: April
20, 2020.]
https://www.crssrc.ca/files/CRS-Position-Statement-on-Intravitreal-Injection-Treatments-Mar-19-2020.pdf.
50. American Society of Retina Specialists. ASRS
Releases Guidelines to Help Retina Practices Navigate COVID-19 Pandemic.
[Online] American Society of Retina Specialists, March 18, 2020. [Cited:
April 25, 2020.] https://www.asrs.org/clinical/clinical-updates/1962/asrs-releases-guidelines-to-help-retina-practices-navigate-covid-19-pandemic.
51. Royal College of Ophthalmologists. COVID-19
clinical guidance for ophthalmologists. [Online] April 23, 2020. [Cited: May
1, 2020.] https://www.rcophth.ac.uk/2020/04/covid-19-update-and-resources-for-ophthalmologists/.
52. Министерство
на здравеопазването. Зaповeд на миниcтъpа на здpавeопазването.
София : н.а., РД-01-225/20 април 2020 r.
53. American Academy of Ophthalmology. Important
coronavirus updates for ophthalmologists. [Online] ААО, April 18, 2020.
[Cited: April 19, 2020.]
https://www.aao.org/headline/alert-important-coronavirus-context.
54. Frellick, Marcia. How to Sanitize N95 Masks for
Reuse: NIH Study. [Online] April 17, 2020. [Cited: April 30, 2020.]
https://www.medscape.com/viewarticle/928877?src=mkm_ret_200430_mscpmrk_eumonthly_int&uac=190706BK&impID=2363684&faf=1.
55. НЦЗПБ.
АЛГОРИТЪМ НА ДЕЗИНФЕКЦИОННИТЕ МЕРОПРИЯТИЯ В ОБЕКТИ С ОБЩЕСТВЕНО
ПРЕДНАЗНАЧЕНИЕ В УСЛОВИЯТА НА ЕПИДЕМИЧНО РАЗПРОСТРАНЕНИЕ НА COVID-19.
[Онлайн] 8 Март 2020 r. [Цитирано на: 20 Април 2020 r.]
https://ncipd.org/index.php?option=com_k2&view=item&id=563:covid-19-desinfection-08032020&lang=bg.
56. US Environmental Agency. List N: Disinfectants
for Use Against SARS-CoV-2. [Online] EPA. [Cited: April 30, 2020.]
https://www.epa.gov/pesticide-registration/list-n-disinfectants-use-against-sars-cov-2.
57. American Academy of Ophthalmology. Comprehensive
Hospital Preparedness Checklist for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19).
[Online] [Cited: April 29, 2020.]
https://www.aao.org/Assets/af0e781b-f542-40d9-bdc6-bedf1c5b97cf/637227407413000000/hcw-checklist-508-pdf?inline=1.
58. Prachand V, Milner R, Angelos P et al.
Medically-Necessary, Time-Sensitive Procedures: A Scoring System to Ethically
and Efficiently Manage Resource Scarcity and Provider Risk During the
COVID-19. [Online] April 7, 2020. [Cited: April 29, 2020.]
https://www.aao.org/Assets/ab8a59cf-3515-4543-b67e-254189879a53/637227453360700000/piis1072751520303173-pdf?inline=1.
59. Литев, Мартин.
НЗОК заплаща дейности в условията на COVID-19. [Онлайн] 11 April 2020 r.
[Цитирано на: 29 April 2020 r.] https://litev.blogspot.com/2020/04/covid-19.html.
60. US Congress. H.R.748 - CARES Act. [Online] 116th
US Congress (2019-2020), March 27, 2020. [Cited: April 30, 2020.]
https://www.congress.gov/bill/116th-congress/house-bill/748.
61. American College of Physicians. COVID-19: An ACP
Physician's Guide + Resources. [Online] American College of Physicians, April
17, 2020. [Cited: April 19, 2020.]
https://assets.acponline.org/coronavirus/scormcontent/?_ga=2.93606553.561362414.1585357978-1298743702.1582765722#/.
62. American College of Emergency Physicians.
COVID-19 Resource Center. [Online] American College of Emergency Physicians.
[Cited: April 19, 2020.] https://www.acep.org/corona/COVID-19/.
63. Society for Critical Care Medicine. Critical
Care for Non-ICU Clinicians. [Online] Society for Critical Care Medicine.
[Cited: April 19, 2020.] https://www.sccm.org/covid19.
64. Rohan, Hana. Risk communications and
engagement. s.l. : LONDON SCHOOL OF HYGIENE & TROPICAL MEDICINE,
March 2020.
65. Preparedness among Ophthalmologists: During and
Beyond the COVID-19 Pandemic. Ji-Peng Olivia Li, Tien Wong, Edmund
Wong et al. 5, April 2020, Ophthalmology, Vol. 127, pp. 569–572.
66. National Institute for Health and Care Excellence.
NICE publishes new COVID-19 guidelines on cystic fibrosis, chronic
obstructive pulmonary disease (COPD) and dermatological conditions treated
with drugs affecting the immune response. [Online] NICE. [Cited: April 22,
2020.] https://www.nice.org.uk/news/article/nice-publishes-new-covid-19-guidelines-on-cystic-fibrosis-chronic-obstructive-pulmonary-disease-copd-and-dermatological-conditions-treated-with-drugs-affecting-the-immune-response.
67. American Academy of Ophthalmology. Coronavirus
and Your Eyes. [Online] [Cited: April 16, 2020.] aao.org/eyesmart.
68. Литев, Мартин.
Таблица за самооценка на спешността при очни оплаквания . [Онлайн] 7 April
2020 r. [Цитирано на: 29 April 2020 r.]
https://litev.blogspot.com/2020/04/blog-post.html.
69. American Academy of Ophthalmology. Local
Resumption of Elective Surgery Guidance. [Online] April 17, 2020. [Cited:
April 29, 2020.]
https://www.facs.org/covid-19/clinical-guidance/resuming-elective-surgery.
70. Sikka, Neal. How to Start Doing Telemedicine Now
(In the COVID-19 Crisis). [Online] Medscape Business of Medicine, March 25,
2020. [Cited: April 3, 2020.] https://www.medscape.com/viewarticle/927323_1.
71. Shute, Debra. 7 Tips for Running Your Practice
in the Coronavirus Crisis. [Online] Medscape Business of Medicine, March 23,
2020. [Cited: April 3, 2020.]
https://www.medscape.com/viewarticle/927319?nlid=134710_450&src=WNL_mdplsfeat_200331_mscpedit_opth&uac=190706BK&spon=36&impID=2331174&faf=1#vp_1.
72. Atlantic.Net. What is a Business Associate
Agreement (BAA)? [Online] Atlantic.Net. [Cited: April 29, 2020.]
https://www.atlantic.net/what-is-a-baa/.
